Form 4 · Permintaan Tindakan Koreksi

PTK, rencana tindak lanjut, dan verifikasi penutupan

PTK 0 dari 0
Borang Audit Mutu Internal · Dokumen Terkendali · Revisi 00

FORM 4 — PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI, RTL, DAN VERIFIKASI PENUTUPAN

Satu Form 4 digunakan untuk satu temuan yang memerlukan tindak lanjut. Auditi mengisi analisis akar penyebab, koreksi, dan rencana tindakan; auditor/LPMI melakukan verifikasi bukti serta menetapkan status penutupan.

Alur Tahap 1: auditi dapat mengisi Form 4 resmi di luar SIAMI, kemudian auditor mencatat atau memindahkan isinya ke halaman ini untuk verifikasi, penutupan, dan penyusunan laporan akhir.
Data referensi temuan diambil dari Form 3. Isian tindak lanjut dan verifikasi disimpan terpisah.
UNIVERSITAS RIAU KEPULAUAN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU INTERNAL		 No. Dokumen
KKA-S……-04
FORM 4 — PTK, RTL, DAN VERIFIKASI PENUTUPAN Halaman 1–2

Identitas Audit dan Referensi Formulir

Identitas audit disinkronkan dari Form 3.

ID

Klasifikasi Temuan dan Prioritas

Klasifikasi mengikuti Form 3. Prioritas ditetapkan untuk pengendalian tindak lanjut.

K

A. Referensi Temuan

Referensi ditarik dari Form 3 agar konsisten dengan deskripsi temuan.

A

B. Koreksi / Tindakan Segera

Diisi berdasarkan tindakan langsung untuk mengendalikan dampak atau memperbaiki kondisi yang ditemukan.

B

C. Analisis Akar Penyebab

Tuliskan akar penyebab yang telah diverifikasi, bukan hanya gejala.

C

D. Rencana Tindakan Korektif dan Pencegahan Keberulangan

Rencana tindakan harus mengatasi akar penyebab, memiliki PIC, bukti, tenggat, dan indikator keberhasilan.

D
No. Tindakan Korektif / Pencegahan Keberulangan Bukti Penyelesaian yang Direncanakan Penanggung Jawab Mulai Batas Waktu Indikator Keberhasilan
Wakil Auditi / Penanggung Jawab
Auditor Ketua
UPM / GPM

E. Pelaksanaan Tindakan dan Bukti Penyelesaian

Diisi setelah rencana tindakan dilaksanakan dan bukti penyelesaian tersedia.

E
No. Tindakan yang Telah Dilaksanakan Bukti Objektif yang Diserahkan Tanggal Selesai Diperiksa Oleh Catatan Verifikasi Awal

F. Verifikasi Tindak Lanjut dan Status Temuan

Diisi oleh auditor/LPMI berdasarkan bukti dan hasil verifikasi.

F
Metode Verifikasi
Kecukupan Bukti
Pelaksanaan Tindakan
Efektivitas
Risiko Keberulangan
Status Temuan
Status penutupan belum ditetapkan.

G. Hasil Verifikasi dan Penilaian Efektivitas

Jelaskan kecukupan bukti, hasil uji petik, perubahan, dan alasan penetapan status.

G

H. Perbaikan Tambahan, Jika Diperlukan

Tuliskan tindakan tambahan, bukti yang masih harus dilengkapi, PIC, dan tenggat baru.

H
Wakil Auditi
Auditor Verifikator
Ketua LPMI / Pejabat Berwenang
Pengguna SIAMI
Belum pernah disimpan
Data tersimpan.